• 186: על תרופות נגד דיכאון והריון

     

     

    כבר כתבתי כאן בעבר לא אחת על (ונגד) תרופות אנטידכאוניות, ובעיקר נגד SSRI

    על תופעות הלוואי שלהן

    ועל זה שיש להן תחליפים טבעיים ובריאים יותר (מזיקים פחות).

    אז הנה עוד מסמר, למה שבעיניי (ובעיני חוקרים לא מעטים) הוא ארון הקבורה של משפחת התרופות נוגדות הדיכאון.

    על פי המרכז האמריקאי לבקרת מחלות Centers for Disease Control, אחוז אחד (1%) מן התינוקות הנולדים בארה"ב הם תוצאה של הפרייה חוץ-גופית (IVF), ורוב הנשים המטופלות מדווחות על סימני דיכאון במהלך טיפולי הפוריות, בעיקר לאחר טיפולים שנכשלו. כתוצאה מכך, מתוך הנשים המטופלות בטיפולי פוריות, 11% נוטלות SSRI.

    המחקר שאני מביא היום מראה שלא רק שאין בקרבן יותר הריונות, אלא להפיך.

    דיכאון ואי- פריון הולכים לא אחת ביחד. מה עושים אם שניהם שוכנים בה-בעת באותה אישה? לא קיימות הנחיות טיפוליות ברורות בנושא, וקבוצת חוקרים מביה"ח Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts החליטה לבדוק מה המידע הקיים בנושא, את התוצאות פרסמו בעיתון הרפואי Human Reproduction.

    הם סקרו את הספרות בנושא נשים הרות שנטלו תרופות אנטי-דיכאוניות, והגיעו לשלוש מסקנות מרכזיות:

    א) יש עדות וודאית לכך שאצל נשים הנוטלות SSRI במהלך ההיריון יש נזקים מוכחים.

    ב) אין עדות לכך שהתרופות עוזרות, לא לאימהות ולא לעוברים, ואין שכיחות גבוהה יותר של דיכאון בנשים שנטלו תרופות והפסיקו אותן Yonkers et al. (2011) found no association between antidepressant use by pregnant women with a history of depression and the risk of a major depressive episode.

    ג) המידע לא ידוע, ויש ליידע את הנשים ואת הרופאים.

    • כנראה ש SSRI פוגע בפוריות, ויש פחות הריונות בנשים הנוטלות אותם.
    • יתרה מכך, יש עדויות לכך שבקרב נשים שהרו והנוטלות SSRI יש יותר הפלות, יותר מומים מולדים, בעיקר מומי לב, בעיקר בקרב הנוטלות פרוקסטין  paroxetine, המוכר בשמות המסחריים ®PAROTIN® ; PAROXETINE® ; PAXXET® ; SEROXAT. עד כדי כך, שרשות התרופות האמריקאית US Food and Drug Administration (FDA) דרשה מהיצרן לשנות את סימון דרגת הסיכון בהריון של התרופה מ C ל- D, שמשמעותה סיכון מוכח לעובר.
    • אבל הסיבוך הבולט והבעייתי ביותר שנמצא הוא לידה מוקדמת, "מתוך בדיקת 30 עבודות מחקר, נמצאה עדות חותכת לכך שבקרב נשים הנוטלות תרופות אנטידיכאוניות יש שכיחות יתר ללידה מוקדמת, זהו ממצא בעל משמעות, בגלל הסיכונים הבריאותיים, לטווח קצר ולטווח הארוך , של תינוקות שנולדו לפני שבוע 37. (שלא לדבר על עלויות של מיליונים שזה עולה למשק).
    • מן המידע שנאסף עולה גם ששימוש בנוגדי דיכאון, בעיקר אם הוא נמשך אל מעבר לשליש הראשון להריון, מעלה את הסיכוי ליתר לחץ דם ולרעלת הריון.
    • בנוסף, נמצא כי שימוש ארוך טווח בתרופות אלה מקושר לאחוז גבוה של תינוקות עם משקל גוף נמוך (פחות מאחוזון 10) ועליה בהפרעות נשימתיות.

    רוצים עוד?

    • מחקר מ – 2006 הראה שבקרב תינוקות שאימותיהם נטלו נוגדי דיכאון במהלך ההיריון יש 30% יותר סובלים מ"תסמונת התנהגותית של היילוד" Newborn Behavioural Syndrome, המתבטאת בבכי מתמשך, אי שקט וקשיי האכלה, ובמקרים הקשים פרכוסים ובעיות נשימה, בין השאר בגלל יתר לחץ דם ריאתי persistent pulmonary hypertension of the newborn, המצריכות הנשמה מלאכותית.
    • מחקרים גם הראו שיש גם שכיחות יתר של הפרעות בהתפתחות המוטורית long term neurobehavioral effects  בפעוטות כאלה.

    לאור האמור לעיל, ומבלי לזלזל בבעיית הדיכאון, ממליצים החוקרים להעדיף שיטות טיפול אחרות, שאינן תרופות אנטי דיכאוניות.

    (למשל? יוגה, מדיטציה, רפואה סינית, ריקוד, ים, צמחי מרפא, הומאופתיה, סקס, ובטח יש עוד מלא שלא מניתי)

    The risks of selective serotonin reuptake inhibitor use in infertile women: a review of the impact on fertility, pregnancy, neonatal health and beyond. / A.D. Domar, V.A. Moragianni, D.A. Ryley, A.C. Urato

    Hum. Reprod. Advance Access published October 31, 2012  . Human Reproduction, Vol.0, No.0 pp. 1–12, 2012 . doi:10.1093/humrep/des383

    תגיות: , , , , , , , , , , ,


6 תגוובת


  1. נועה קרן הגיב:

    ראובן, תודה רבה! מידע חשוב ביותר.

  2. המבוגר האחראי הגיב:

    משהו שכתבתי על הנושא לטובת מטופלי ואני משתף אותך ואת קוראיך.
    לידה היא אירוע מכונן ומחולל המביא לפרץ ריגושים והתרגשות של כל המעורבים אך בעיקר ההורים ובמיוחד האימא. אך מתברר שבתוך ים הרגשות החיוביים, בחלק לא קטן מן האמהות מקננות תחושות ומחשבות קודרות ושליליות, בעיקר של בדידות, פחד, חרדה, חשש מכישלון בתפקיד החדש ורגשי אשם על כך שהן לא "מאוהבות מספיק" ברך הנולד. הסיבה העיקרית אינה נפשית אלא ביולוגית: לאחר תשעה חודשים של "פמפום" הורמונאלי, תוך 48 שעות מן הלידה חלה ירידה דראסטית ברמות הפרוגסטרון, האסטרוגן והקורטיזול. השילוב הקטלני של הורמונים משתוללים, חוסר שינה, רעש והמולה סביב, שינוי בתדמית הגופנית, שינוי באורך החיים, הפרה בוטה של סדר היום, ערעור השעון הביולוגי ובעיקר אובדן השליטה על החיים יוצר קרקע פורייה למצב רוח קודר. ברוב המקרים מחשבות אלה קלות וחולפות אך חלק מן היולדות מפתחות תמונה של עצבות ודכדוך אשר ללא התייחסות מתאימה עלול להתדרדר לדיכאון קליני של ממש.
    מוזר, אבל דווקא רופאי ילדים, בהיותם לעתים קרובות הגורם המקצועי היחיד הפוגש את המשפחה בשלב זה של חייהם, הופכים לא פעם הראשונים החושדים בבעיה. זה בשום פנים לא הופך אותם למומחים ואין זה המקום או הספר הנכון לאבחן ולטפל בדיכאון שלאחר הלידה. אך ראוי שנקדיש לכך מקום שכן הדבר משפיע לא רק על האם ועל שלמות ותפקוד התא המשפחתי כי אם גם על הילוד, הטיפול בו ובריאותו הגופנית והרגשית. בנוסף, חלק מן האמהות תזדקקנה לתרופות אנטי דיכאוניות ובמידה והן מניקות חשוב לדעת מה מידת הפרשתן בחלב האם והשפעתן על התינוק.
    הצורה הקלה של דכדוך שלאחר הלידה קרויה באנגלית Baby Blues ומעריכים כי מחצית מן האימהות חשות "דיכי" קליל שכזה. הוא מגיע לשיאו ביממה השלישית-רביעית אחרי הלידה, שלרוע המזל היא היממה הראשונה בבית, מיד לאחר השחרור מבית היולדות. הדבר יכול להמשך ימים ספורים עד שבועיים ובזמן הזה האם נוטה לבכות, מתקשה לישון ומגיבה באימפולסיביות אם כי לרוב תחושות אלה אינן משפיעות לרעה על תפקודה כאם. התופעה כה שכיחה שלמעשה אי אפשר להתייח אליה כמצב פתולוגי אלא כתגובה נורמטיבית חולפת, אך בכל זאת ניתן להקל עליה וישנן דרכים לעזור לאם בתקופה קשה זו, עליהן נרחיב בהמשך.
    צורה מעט יותר רצינית היא "תסמונת הדיכאון שלאחר הלידה", היכולה אמנם להופיע ללא התרעה מוקדמת אך שכיחה יותר אצל נשים שסבלו בעבר תקופות של דיכאון, כאלה שאצל בנות משפחתן היה סיפור של דיכאון לאחר לידה, אצל נשים החוות קונפליקטים בחיי המשפחה, חוסר תמיכה מצד המשפחה והחברים, נמצאות בתקופת התלבטות אישית על רקע הפסקה כפויה בלימודים או בעבודה או אפילו אובדן מקום העבודה, מרגישות רע עם השינוים הפיזיים שחוו בהריון, מרגישות רע בעקבות הלידה (לרבות המשקל העודף שנשאר להן), סובלות מבעיה גופנית בעקבות הלידה (כגון חוסר שליטה על סוגרים, טונוס שרירים ירוד או כאבים). הנשים היותר פגיעות הן אלה שאינן זוכות לתמיכה מוראלית של הבית והמשפחה, הנמצאות במתח פסיכולוגי או חיות בתנאים סוציאליים מיוחדים (חד הוריות, חוסר ביטחון כלכלי) או נשים שסבלו משינויי מצב רוח משמעותיים גם בזמן מחזור או ביוץ. הסימנים הקליניים הבולטים הם עצבות, דיבור מונוטוני, העדר סממני שמחה להולדת התינוק, נטייה לבכי, העדר שמחה גם מדברים שגרמו להן עונג והנאה לפני כן, הסתגרות, הפרעה במצבי הרוח, בשינה, בתזונה, הופעת עייפות קשה, ירידה דרסטית בתיאבון ובמקביל במשקל, מחשבות אובדניות, קשיים בריכוז, מחשבות שליליות לגבי התינוק וחשש שמא מצב הרוח הקשה יגרום לאם להרע ולפגוע בתינוק וכן סימפטומטולוגיה אופיינית לחרדה: כאבי ראש, כאבים בחזה, דופק מהיר, סחרחורות וקוצר נשימה קל. כלי עזר באבחון המצב הוא "מדד אדינבורו לדיכאון שלאחר לידה", שאלון שפורסם בשנת 1987 בירחון הבריטי לפסיכיאטריה ובו עשר שאלות עליהן עונה אימא על ידי בחירה של אחד מארבעה משפטי תשובה. זו אינה בדיקה ודאית ומוחלטת אך נשים שקיבלו ציון מעל 92.5% נמצאו כסובלות מדיכאון לאחר לידה. אחת הבעיות של השאלון היא כי הוא אינו מבדיל בין אמהות עם דיכאון לאחר לידה לנשים עם הפרעות אישיות, נוירוזות ופוביות. האמהות נשאלות על יכולתן לצחוק ולראות את הצד הקומי של דברים, אופי הציפייה שלהן לדברים חדשים בחייהן (אופטימי או פסימי), האם יש להן תחושות אשמה, מה מידת הדאגה והחרדה מפני הבאות, עד כמה הן יכולת לבצע משימות, מה איכות השינה שלהן, האם קיימת איזה שהיא עצבות, האם הן בוכות שלא מאושר ועוד.
    הצורה השלישית, הקשה ולמזלנו הנדירה מכולן, היא פסיכוזה פוסט לידתית המלווה מחשבות שווא, חזיונות (שמיעת קולות או ראיית דברים שאינם קיימים במציאות) ואיבוד קשר רציונאלי לסביבה ולנעשה. זאת מחלת נפש של ממש המחייבת טיפול פסיכיאטרי מיידי והעלולה לחזור ולהופיע גם בהריונות ולידות עתידיים. גורם סיכון הוא מצב פסיכיאטרי פתולוגי קודם להריון.
    במאמר שפורסם בשנת 2011 דווח כי אימהות הסובלות מקשיים בהנקה מצויות בסיכון מוגבר לדיכאון לאחר-לידה. החוקרים לא הוכיחו כי בעיות בהנקה גורמות לדיכאון, אך טענו כי שתי הבעיות "הולכות יד ביד", ובעיקר בנשים שדיווחו על כאב חמור בשד או ש"לא אהבו" הנקה במהלך השבוע הראשון אחרי הלידה.
    טיפול:
    הבסיס לטיפול במצבי Baby Blues ודיכאון קל לאחר לידה הוא תמיכה, תמיכה ועוד תמיכה. בנוסף מומלץ:
    1. להשתדל לא להישאר לבד. להיפגש כל יום עם מישהו שכיף להיות איתו ובהעדר נוכחות פיזית של בן זוג או סבתא תומכת ליזום שיחות טלפון עם אמהות אחרות (למשל כאלה שפגשת בבית היולדות).
    2. אל תהי גיבורה ובקשי עזרה בטיפול בילוד.
    3. השתדלו למצוא זמן איכות עם בן הזוג וגם עם הליבידו לא טיפס חזרה לרמות גבוהות – עצם הישיבה ביחד והמגע המלטף יעזור פלאים.
    4. לא פחות חשוב: השתדלי לקחת זמן איכות לעצמך ע"י התרגעות, תרגילי נשימה, האזנה למוסיקה, אמבטיה, מסאג' ועוד
    5. השתדלי כל יום למצוא זמן לביצוע משימה אחת לפחות שאינה קשורה לתינוק והטיפול בו (קריאת עיתון או ספר, פתרון תשבץ, האזנה למוסיקה, שיוט באינטרנט, עיסוק בתחביב)
    6. הכריחי עצמכם להתקלח, להתלבש ולהתאפר כל יום ולא להסתובב בחלוק ופיג'אמה.
    7. ותרי על עבודות הבית ותלוי במצבך הכלכלי גייסי לשם כך את בן הזוג והסבתות או הזמיני אוכל "טייק אוויי" או עברו לאכול בכלים חד פעמיים או שלחו כביסה למכבסה וכיוב'.
    8. הקפידי על מספיק שעות שינה והרבה מנוחה. מומלץ ללכת לישון יחד עם התינוק כדי לאגור כוחות להמשך היום אך מצד שני אחד העקרונות להקלת תחושת ה"דיכי" הוא שינה בחושך ופעילות גופנית באור מלא, שהרי טשטוש הגבולות וההבדלים בין יום ולילה ואור לעומת חושך מגביר את תחושת הדיכאון.
    9. הקפידו על ארוחות מסודרות ועל מזון בריא
    10. השתדלי לבצע כל יום פעילות גופנית או ספורטיבית – עדיף פעילות אירובית (הליכה, ריקוד, אופניים) כיוון שפעילות אנארובית (משקלות) מעלה את רמת חומצת חלב בשרירים, גורמת לכאבי שרירים ולטעם חמוץ של חלב האם (!) ולא פעם תינוק בוכה בגלל הטעם המוזר והבכי מגביר עוד יותר את הדיכאון של האם.
    אם כל אלה לא עזרו והתחושות לא חלפו תוך שבועיים יש מקום להיעזר באנשי מקצוע. לשם כך קיימות קבוצות תמיכה של אמהות צעירות. אפשר גם לפנות לשיחות עם פסיכולוג או יועץ נישואין ובמידת הצורך לפנות לרופא לשם קבלת טיפול תרופתי.
    תרופות
    בעבר אחת הסיבות השכיחות לתסמינים של עייפות ומצב רוח דיכאוני אחרי לידה היה חוסר תזונתי של ברזל וויטמינים, דבר נדיר כיום אך בכל זאת מומלץ להמשיך ליטול תכשירי ברזל וויטמינים גם אחרי הלידה. יש הממליצים גם על העשרת הדיאטה בחומצות שומן מסוג אומגה 3. לנשים שיצאו מכלל איזון הורמונאלי הטיפול הרצוי הוא תוספת בהתאם לחוסר (אסטרוגן או במקרים של תת פעילות בלוטת התריס, הורמוני תירואיד).
    כל התרופות האנטי דיכאוניות מופרשות במידה זו או אחרת בחלב-האם אך לא כל התינוקות היונקים שאמותיהן נוטלות תרופות אלה מגיבים באותה צורה או עוצמה ועל כן, בבחירת התרופה המתאימה ביותר, חשוב לא רק להתחשב בנתונים המדעיים של מידת הבטיחות אלא גם לעקוב אחר התינוקות היונקים ולוודא שלא חל שינוי בהתנהגותם. כאשר לצורך הבראת האם יש צורך בנטילת תרופות אנטי דיכאוניות האסורות בהנקה, והברירה העומדת בפני האם היא בין תרופות לבין הנקה התרופות תמיד עדיפות, ובעיקר בשלושת החודשים הראשונים אחרי הלידה.
    הרשימה שלהלן אינה בגדר המלצה או הכוונה לתרופות אלא באה להבהיר מנקודת מבטו של רופא הילדים מה דרגת הבטיחות של נטילת תרופה מסוימת כאשר האם מניקה ומזונו היחיד של הרך הנולד הוא חלב אמו. התרופה הבטוחה ביותר (זו שעליה נערכו הכי הרבה מחקרים ואף אחד מהם לא תיאר תופעות לוואי בתינוקות היונקים) היא הסרטרלין (Sertraline) הנמכרת בארץ בשם זה או בשם המסחרי לוסטרל (Lustral). מחקרים מראים שהיא חסרת השפעה על התפתחותו והתנהגותו של התינוק. היא ניטלת פעם ביום ומופרשת בחלב בכמויות מזעריות, וגם זה רק 7-10 שעות אחרי נטילתה ובעיקר ב"חלב האחורי". בכל זאת מומלץ להניק בסמוך לנטילתה ובהנקות כעבור 6-12 שעות להסתפק בהנקה של "חלב קדמי" בלבד (זאת אומרת הנקה קצרה משני הצדדים) כאשר החלב האחורי נשאב (כדי לרוקן את השדיים) ונזרק מבלי לעשות בו שימוש. תרופה נוספת שמרווח הביטחון לגביה הוא גדול היא הפרוקסטין (Paroxetine) הנמכרת בארץ תחת השמות המסחריים פרוטין (Parotin), פקסט (Paxxet) וסרוקסט (Seroxat). גם לגביה אין דיווח על תופעות לוואי משמעותיות ביונקים.
    תרופת הפלא של שנות התשעים, הלא היא הפרוזאק (Prozac) המשווקת בשמות המסחריים פלוקסטין (Fluoxetine), פריזמה (Prizma), אפקטין (Affectine), פלוטין (Flutine) ועוד היא בדרך כלל בטוחה אם כי יש דיווחים בודדים על תופעות לוואי אצל תינוקות שאמותיהן טופלו בה, בעיקר אי שקט, הקאות, הפרעות שינה, שלשולים והפרעה בעליה המצופה במשקל. בעיה נוספת של תרופה זו היא שאחרי נטילת מנה בודדת הפרשתה בחלב האם יכולה להמשך יממה שלמה ואף יותר.
    צמח המרפא "היפריקום" (Hypericum Perforatum, St.John's Wort‎) או בשמו העברי פרע מחורר הוא חביבם של המטפלים המשלימים. הצמח היה ידוע כבר ביוון העתיקה (פרוש שמו ביוונית הוא "מעל רוחות הרפאים", בגלל יכולתו "להבריח שדים ורוחות"). החומרים הפעילים בו, היפר-ריסין והיפר-פורין (hyperforin, hypericin), משפיעים על הפרשת נאורוטרנסמיטורים במוח. למרות שצמח זה אינו נטול תופעות לוואי הוא אלטרנטיבה טובה לתרופות כימיות אך לא מומלץ לשלב אותו עם תרופות אנטי דיכאוניות אחרות.
    בופרופיון (זייבן Zyban, Wellbutrin) היא תרופה אנטי דיכאונית קלה המשמשת גם לגמילה מעישון. היא מופרשת בחלב בריכוזים קטנים מאוד (פחות משני אחוז מן המנה הטיפולית) ולכן, למרות מיעוט המחקרים אודותיה, היא בטוחה ואפילו מומלצת לאמהות המבקשות להפסיק לעשן – שכן הנזק של העישון עולה מאות מונים על זה של התרופה.
    תרופות מן הקבוצה הטריציקלית נמצאות בשימוש זה עשרות בשנים ורובן בטוחות. הקבוצה כוללת את האמיטריפטלין (Amitryptaline, Elatrol, Tryptal), קלומיפראמינם (Clomipraminen, Maronil, Anafranil), דסיפראמין (desipramine, Deprexan), אימיפראמין (imipramine, Tofranil, Primonil) וטרימפראמין (trimepramine, Surmontil).
    השימוש בדוקספין (Gilex,Doxepin) אינו מומלץ שכן הוא גורם לתינוקות להיות ישנוניים.

  3. ראובן הגיב:

    למבוגר האחראי, תודה וכבוד

  4. תמר הגיב:

    זה נושא שמעסיק אותי מאד בתקופה האחרונה, ובאורח פלא הגעתי לבלוג שלי מתוך עניין אחר ומצאתי את המאמר הזה!
    אני כרגע בתהליך של טיפולי IVF ללא הצלחה ולאחר הריון אחד שנכשל (הפלה מוקדמת). אני לוקחת ציפרמיל תקופה מאד מאד ארוכה, למרות שהסיבה היא אפיזודה אחת של דכאון וחרדה לא קשים לפני שנים, נכנסתי להרגל של ליטול את התקופה ודי פחדתי להפסיק, מתוך חשש שזה ישפיע על מצב הרוח שלי.
    עם כל הכשלונות של ivf, וחוסר היכולת הבלתי מוסברת שלי ושל בעלי להכנס להריון, למרות שפיסית לא נמצאה סיבה, התחלתי לחשוב שוב על עניין התרופה.
    ביעוץ הטרטולוגי של משרד בריאות טוענים שלא נמצא קשר בין התרופה שלי להריון, ושאפשר להמשיך לקחת את התרופה. אבל שאלתי את עצמי, האם היא עדיין משפיעה לחיוב? האם היא הפסיקה להשפיע ואני סתם לוקחת אותה?

    ועוד שאלתי את עצמי – אם התרופה נגד נכאון משפיעה על המיניות ומפחיתה את עוצמת הליבידו (אצלי בודאות) האם אין המיניות קשורה גם לכניסה להריון? בקשר בין גוף ולנפש נראה לי שאולי יש קשר בין חיוניות מינית לפוריות…

    אז החלטתי להפסיק. וזה לא קל, הרגשות קצת יותר עוצמתיים, אבל חזרה לי סוג של יצריות ויצירתיות ששנים הפסקתי להרגיש. ואני מאד מאמינה שבסיוע של טכניקות נשימה, מדיטציה יוגה וכו', אני אצליח לאזן את עצמי יותר ויותר. אני חושבת שהרבה אנשים יכולים, אבל לקחת תרופות זה פשוט יותר 🙂

    תודה

  5. ראובן הגיב:

    כל מילה בסלע, אם מותר לי להציע: רפואה סינית (דיקור, תזונה, צמחי מרפא) מאוד יעילה בטיפול שתי הבעיות שמעסיקות אותך. פוריות ודכאון/חרדות

הוספת תגובה