drbarak

Black Venus

לרובכם ידוע שאני ממשפחה של מטפלים, אבא שלי רופא, אח שלי רופא, אני רופא, אחינו הצעיר עובד סוציאלי, וכשם שלהערכתי, במשפחה של מכונאים היו מתנהלות שיחות על מכוניות, אצלנו במשפחה מתנהלות שיחות על רפואה. אני מיידעים זה את זה בחדשות רפואיות, חדים זה לזה חידות רפואיות, ומספרים זה לזה על קוריוזים רפואיים.
כך היה גם בשבת האחרונה, עת נפגשנו בבית הוריי לארוחת צהריים לרגל 61 שנות הנישואין שלהם, ותוך כדי ארוחה הציג לנו שמעון, אחי הבכור, את תאור המקרה שאביא כעת בפניכם.
המקרה פורסם ב BRITISH JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY בספטמבר 1988, והריהו מוגש לכם בתרגום קרוב למקור ככל האפשר, השפה היא מאוד רפואית ולאקונית, ולמי מכם שאינו בקי היא תיראה מוזרה, אבל ככה מדברים אצלינו במקצוע, המקרה כל כך ביזארי שלא יכולתי להתאפק מלשתף אתכם בו, יש רק קצת הערות הבהרה שלי בסוגריים:
תאור מקרה

החולה הייתה נערה בת 15 המועסקת בבר מקומי. היא התקבלה לבית החולים לאחר תגרת סכינים, המעורבים בתגרה היו הנערה, מאהבה לשעבר והחבר הנוכחי שלה. לא היה ברור במדויק מי דקר את מי, אך שלושת המעורבים בפרשה נתקבלו לחדר מיון כשהם סובלים מפציעות דקירה. לנערה היו כמה חתכים קלים ביד שמאל ופצע דקירה יחיד בבטן העליונה. תחת הרדמה כללית בוצעה פתיחת בטן דרך חתך אורכי בבטן העליונה. בחקירת הבטן נמצאו שני חורים בקיבה. חורים אלה נבעו מדקירה יחידה שחדרה את דופן הבטן ואת הקיבה. שני החורים תוקנו בתפר דו-שכבתי. בזמן הניתוח הייתה הקיבה ריקה ולא נצפה תוכן קיבה בחלל הבטן. למרות זאת בוצעה שטיפה של חלל הבטן באמצעות נוזל סליין לפני סגירת הבטן (פעולה רוטינית שמטרתה להוציא שאריות תוכן מחלל הבטן העלולות להתפתח לזיהום- ראובן). מצב החולה השתפר במהירות, ולאחר מהלך בתר ניתוחי תקין היא שוחררה לביתה 10 ימים לאחר הניתוח.

בדיוק 278 ימים לאחר מכן התקבלה החולה בשנית לבית החולים כשהיא מתלוננת על כאב בטן חד המופיע לסירוגין (בא והולך- ראובן) בדיקת הבטן גילתה הריון בשל( FULL TERM) עם עובר במנח ראש. הרחם התכווץ באופן סדיר וניתן היה לזהות את פעימות לב העובר. ניסיון לבדיקה לדנית גילה כי לחולה אין נרתיק (VAGINA), אלא קפל עור זעיר בלבד מתחת לפתח השופכה ובין השפתיים הקטנות של הפות.
תחת הרדמה ספינאלית בוצע ניתוח קיסרי דחוף דרך חתך בטני נמוך , ותינוק זכר במשקל 2800 גר' הובא לעולם, עם ערכי APGAR אפגר 7 ו-9 כעבור 1 ו-5 דקות בהתאם. בבדיקה מתוך חלל הבטן ודרך צוואר הרחם המורחב לחלוטין נמצא רחם תקין המסתיים בנרתיק באורך 2 ס"מ שהמשכו החיצוני אינו קיים.

הרחם והטפולות (חצוצרות ושחלות- ראובן) ומערכת השתן נראו נורמאליים. סגירת בטן רוטינית בוצעה ונקז בקוטר רחב הושאר בתוך חלל הרחם (כדי לאפשר יציאה לדם ולהפרשות הנפלטים באופן טבעי במהלך משכב הלידה דרך הנרתיק, שכאן אינו קיים-ראובן). תוך סגירת הבטן עלתה מאוד מידת הסקרנות, והחולה רואיינה בעזרת אחות. הסיפור לא הובהר כולו מיד, אך בעזרת חקירות מספר נתקבלה התמונה במלואה.
החולה הייתה מודעת היטב לעובדה כי אין לה וואגינה, ולאחר שניסיונות לקיום יחסי מין רגילים נכשלו בחרה בקיום מין אוראלי.
זמן קצר לפני שנדקרה היא ביצעה מין אוראלי בבן זוגה החדש,  היא "נתפסה על חם" על ידי בן זוגה הקודם וקרב הסכינים התפתח, שתוצאותיו תוארו לעיל. תפיחת הבטן לאחר האירוע הדאיגה אותה, אך היא לא העלתה בדעתה כי היא בהריון, אם כי המחשבה החלה לחלוף במוחה ככל שהיקף הבטן שלה גדל ואנשים סביבה העלו בפניה את האפשרות של הריון. היא ידעה
לספר כי במהלך השנה היו לה מספר אירועי כאב בטן שלא ידעה את פשרם. לאחר הלידה, האם הצעירה, בני משפחתה והאב המשוער הסתגלו לעובדה כי היא הרתה וילדה תינוק ממנו, ההדורים ביניהם יושרו, וכמה ראשי בקר החליפו ידיים כאות לכך שאין טינה בין הצדדים.
המהלך לאחר הניתוח היה ללא אירועים מיוחדים, הנקז הוצא ביום ה-6 והיולדת נשלחה לביתה.
8 חודשים לאחר הלידה, כשהיא עדיין מניקה, החלה מתלוננת שוב על כאב בטן. בוצע ניסיון לבנות לה וואגינה על ידי יצירת תעלה באזור שבין השופכה והרקטום.בשיטת …

 כאן בא קטע שלם שאחסוך מכם ובו תיאור של ניתוחים וטיפולים רבים שמטרתם הייתה לבנות משהו הקרוב לאנטומיה נורמאלית של איברי המין, כדי שדם הווסת ייצא החוצה, ואולי היא אף תוכל להביא לעולם עוד ילדים. אך בסופו של דבר היא עברה כריתת רחם, אדלג ישר להערות, ולפני כן אצטט רק הערה לפיה התינוק היה דומה מאוד לאבא הביולוגי…

הערות המחבר

הסבר אפשרי להריון זה הוא כי תאי זרע הגיעו ממערכת העיכול הפגועה.

(בשפת העם: היא בלעה, הזרע יצא דרך החורים בקיבה אל חלל הבטן ונדד אל אזור השחלות, שם היפרה ביצית-ראובן).

ידוע כי תאי זרע לא שורדים בסביבה חומצית (כמו זו השוררת בקיבה- ראובן) אבל ידוע גם שהרוק בפה הינו בסיסי, וכי הפרשת החומצה בקיבה מתרחשת רק עם הכנסת מזון לקיבה. במצב של צום כפי שהיה מצב הנערה בעת אירוע הדקירה, לא אמורה הסביבה בקיבה להיות חומצית (דבר המסביר איך לא כל הזרעים נקטלו מיד עם הגיעם לקיבה-ראובן).
סביר ביותר כי החולה הרתה במהלך הביוץ הראשון או אחד הביוצים הראשונים שלה, כי לו בייצה פעמים מספר בעברהיה מצטבר בתוך הרחם והשחלות דם ווסת מדי חודש (באין מוצא לדם-ראובן) שהיה מונע הריון. העובדה כי התינוק דומה לאבא, שזהותו ידועה לנו, מבטלת כמעט לחלוטין את האפשרות של הריון ממקור פלאי (כמו של ישו? ראובן)

Dr. Douwe .A. A. Verkuyl, United Bulawayo Hospitals. Bulawayo, Zimbabwe
Oral conception. Impregnation via the proximal gastrointestinal tract in a patient with an aplastic distal vagina. Case report. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. September 1988, Vol. 95, pp. 933-934

היום נדבר על תופעה, סינדרום רפואי, נפוצה, שמימדיה מתרחבים במחוזותינו, והתלויה באורח החיים של כל אדם ואדם.

הסינדרום המטבולי הוא אסופה של הפרעות רפואיות באותו אדם, המעלה את הסיכוי שלו לחלות במחלת לב וכלי דם ובסוכרת.
התופעה נפוצה במערב ב-1 מכל 5 אנשים, ובארה"ב 1 מכל ארבעה. היא גדלה והולכת, ושכיחה ככל שהגיל עולה.
לתופעה נתנו שמות שונים, כגון סינדרום-X או סינדרום מטבולי-X, או תסמונת העמידות לאינסולין: metabolic syndrome X, syndrome X, insulin resistance syndrome.
התופעה זוהתה כבר בשנות ה-20 של המאה שעברה אבל לקח לה שנים להגיע למודעות הציבור. היא כוללת:

• השמנה בטנית (יחס היקף מותן לירכיים 0.9 בגברים או 0.85 בנשים או BMI 30 ומעלה) או היקף בטן בס"מ- מעל 94 ס"מ בגברים ומעל 80 ס"מ בנשים (ובאופן לא מפתיע, אצל האמריקאים זה 102 ס"מ לגברים ו-88 ס"מ לנשים)
• רמות גבוהות של שומנים "רעים" בדם: טריגליצרידים ו-LDL ורמה נמוכה של HDL (הטוב) או שהאדם מקבל טיפול תרופתי לשומנים בדם.
• יתר לחץ דם (מעל 140/90) או שהאדם מקבל טיפול תרופתי ללחץ דם.
• עמידות לאינסולין או אי סבילות לגלוקוזה, או תבחין העמסת סוכר פתולוגי, או סוכרת מאובחנת או סוכר בצום מעל 100
• הפרעה בתפקודי קרישה המעמידה את האדם בסכנה ליצירת קרישים (פיברינוגן גבוה או plasminogen activator inhibitor–1 גבוה)
• מצב טרום דלקתי (המתבטא ברמה גבוהה של CRP בדם).
• לעתים קרובות- כבד שומני
• לחלק יש רמות גבוהות של חומצה אורית URIC ACID, דבר הגורם לפודגרה (GOUT )
• לחלק מן הנשים יש שחלות פוליציסטיות (POLYCYSTIC OVARY SYNDROME )
• לחלק יש הפרשת אלבומין (חלבון) בשתן מעל 20 מ"ג לדקה או יחס בין אלבומין לקראטינין מעל 30מ"ג לגר'.
• אנשים אלה נמצאים בסיכון לפתח סוכרת ו/או מחלות לב וכלי דם, שעלולים לגרום להתקף לב או אירוע מוחי.
• רוב הלוקים בתסמונת הם בני 50 ומעלה (44%), יותר נשים מגברים, שמנים (היקף בטן גדול או BMI מעל 30), ולא עושים פעילות גופנית
• סטרס Stress  הוא בעל השפעה משמעותית בהתפתחות התסמונת
• גם גנטיקה
• אורח חיים יושבני (כשמו כן הוא- כשיושבים כל היום על התחת)
• להרבה מהם מחלות לב וכלי דם בגיל מוקדם יחסית (50%, שזה המון כבר בגיל 45).
• בחלק יש תופעה עורית המוכרת בשם acanthosis nigricans

הטיפול, למרבה הצער, הוא נורא פשוט:

• לנהל עודף חיים בריא…(טיפול תרופתי לא מוכיח את עצמו)
• לצעוד כל יום לפחות 30 (אני אומר 45) דקות
• לרדת במשקל
• מי שאחרי לידה- תניקי!!!! כמה שיותר. זה טוב לתינוק וטוב גם לך,

כי הנה עכשיו מתפרסם מאמר הטוען שגם הנקה מפחיתה את הסיכון לפתח תסמונת מטבולית, במיוחד בנשים עם סוכרת היריון. המחקר מתפרסם בעיתון המכובד Diabetes, והוא מדווח על 1400 נשים, ונמשך 20 שנה.

מתוצאות המחקר עולה, כי משך הנקה ארוך יותר מפחית את הסיכון לפתח תסמונת מטבולית, גם שנים לאחר גמילת התינוק, והשפעה זו חזקה יותר בקרב נשים שסבלו מסוכרת היריון, אם כי קיימת גם בנשים ללא סוכרת היריון.

Duration of Lactation and Incidence of the Metabolic Syndrome in Women of Reproductive Age According to Gestational Diabetes Mellitus Status: A 20-Year Prospective Study in CARDIA—The Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study 2009, doi: 10.2337/db09-1197 Diabetes

ובאותו עניין, מתוקים שלי,

ב- BMJ התפרסמו נתונים חדשים בדבר הסיכון לתמותה ולתחלואה לבבית בעקבות נטילת תרופות לטיפול בסוכרת

במחקר רטרוספקטיבי גדול שפורסם בדצמבר ב BRITISH MEDICAL JOURNAL נבדקה רמת הסיכון לחולי סוכרת לפתח מחלות לב וכלי דם או למות על פי סוג התרופה שהם נוטלים.
במשך 15 שנים (1990 עד 2005) נעשה מעקב אחר  91,521 חולי סוכרת שנטלו תרופות לסוכרת (לא תלויי אינסולין).

3588 פיתחו התקף לב
6900 סבלו מאי-ספיקת לב
18,458 מתו, מסיבות שונות.

בהשוואת התרופות האנטי-סוכרתיות שהם נטלו נמצא שתרופות המורכבות מסולפוניל אוראה sulphonylureas קשורות באופן משמעותי בארעיות המחלות הנ"ל.
ב-24% עד 61% יותר מקרי מוות מכל הסיבות
ב-18% עד 30% יותר אי ספיקת לב

המסקנה מן המחקר: בנוטלים תרופות אלה כטיפול יחד בסוכרת יש יותר סיכוי לתמותה בכלל, ויותר סיכוי למחלות לב וכלי דם. החוקרים ממליצים לשקול את משמעות הממצאים בעת מתן תרופות אלה.

ולחולי הסוכרת מביניכם ושיש לכם קרובים הנוטלים אותם- ללכת לרופא עם המחקר הזה ולבקש את התייחסותו.

BMJ 2009;339:b4731 Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes prescribed oral antidiabetes drugs:

שמות התרופות המכילות סולפוניל אוראה (דור שני) בארץ
גליפיזיד
גלוקו-רייט    Gluco-Rite

גלימפיריד
אמריל    Amaryl

גליבנקלאמיד (גליבוריד)
גלובן,    Gluben
גליבטיק    Glibetic
דאוניל    Daonil

אז אני לא אומר להפסיק הכל.

• אני אומר (שוב):
• תזונה נכונה
• ספורט
• שיחד זה אורח חיים נכון וירידה במשקל
  

ועוד אפשרות:

יש צמחי מרפא, רובם הודים, המוכרים כיעילים בטיפול בסוכרת, לפחות בהורדת רמות הסוכר בדם, ובהפחתת ה"קפיצות" בערכים שלו, דבר המתבטא בערכים נמוכים יותר של HA1C ובצריכה מופחתת של תרופות:

• ביבלה  INDIAN KINO, MALABAR KINO Pterocarpus marsupium Bijak, Pitasala,    Bibla, Vijaysar
• ג'ימננה GYMNEMA SYLVESTRE (Gurmar, Cherukurinja)
• עלי עץ האוכמנית הכחולה  (Blueberry (Highbush Blueberry (Vaccinium corymbosum
• ג'ינסנג אסיאתי, ASIAN GINSENG  Panax ginseng
• גינקו בילובה  GINKGO BILOBA
• אוכמניה/אוכמנית שחורה. Bilberry (Vaccinium myrtillus)
• סטיויה STEVIA
• קינמון  CINNAMON
• חילבה. Fenugreek Bockshornklee: (foenum-graecum Trigonella).
• אמבליקה / אמלקה. Indian Gooseberry/Amalaka /Emblica officinalis) (Phyllanthus emblica
• אישפגולה, פסיליום, פלנטגו,  ISPAGHULA Psyllium, (Plantago ovata/ P. major/P. ispaghula)
• עלי מנגו MANGO LEAVES
• עץ הנים . Neem tree (indica AzadirachtaNEEM (MARGOSA)
• עלי עץ הקארי CURRY LEAVES  Chalcas koenigii
• עלי בטטה  SWEET POTATO LEAVES
• קליפת עץ המאדהוקה או מאוואה Madhuca longifolia, commonly known as mahwa
• שיח הקאסיה  או טארוואר Cassia auriculata Tenner's Cassia Tarwar

תחפשו, תנסו, תצליחו

ממוגרפיה

הגוף הקרוי the US Preventive Services Task Force (USPSTF), שהוא כוח המשימה האמריקאי למשימות מניעה, ואשר קבע בשנת 2002 כי נשים בנות 40 ומעלה חייבות לבצע ממוגרפיה באופן רוטיני כבדיקת SCREENING (סקירה /בדיקה מונעת) כל שנה, שינה כעת את הנחיותיו והעלה את הגיל המומלץ לתחילת ביצוע ממוגרפיה לגיל 50 , וכל שנתיים.
לפי ההמלצה, נשים בטווח הגילאים 40 עד 49 הידועות כנמצאות בסיכון להתפתחות סרטן שד צריכות לפנות לרופא ולדון עימו על הגיל המתאים לביצוע הבדיקה.
ההמלצות מתפרסמות  החודש ב- Annals of Internal Medicine.

ההמלצה שלהם היא לבצע ממוגרפיה כל שנתיים מגיל 50 עד גיל 74.
הם גם מתנגדים ללימוד בדיקת שד עצמית, מן הסיבה (המטופשת) שאין הוכחה שזה מפחית תמותה.

ופרט חשוב אשר בד"כ מוסתר מעין הציבור, שימו לב:
בממוגרפיה אחת (4 צילומי השד) יש בין 0.7 ל-1 msv שזה פי 7 עד פי 10 מצילום חזה אחד, שזה כמו לעשן בין 63 ל-90 סיגריות מבחינת הסיכון לסרטן.
רק כדי לסבר את האוזן/העין, המנה המקסימלית השנתית המותרת היא 50 msv ולאישה בהריון או קטין- 5 msv

ואני אומר:

• • ממוגרפיה לא!
  • חזיות לא! (ראו כאן)
    
  • מודעות עצמית כן!
  • בדיקה עצמית כן! (ראו כאן)

ובהזדמנות חגיגית זו, מי שרוצה לבדוק את הקרינה מהטלפון הסלולרי שלו/שלה, מוזמן לעשות זאת כאן:
http://www.ewg.org/cellphone-radiation

וזה לקינוח: