זה לא ציצי של בת 75 אבל משכתי לכם את העין
היה לי פעם מכר (מבוגר ממני בהרבה, הוא נפטר לפני שנים) שהיה אומר שיש רק ארבעה דברים שצריך בשביל לחיות ולהיות בריא:
"כַל, שַׁן, תְּעַמֵּל, ותְזַהֵר מֵאוֹטוֹמוֹבִּילִים"
ובתרגום לעברית: תאכל, תישן, תתעמל ותזהר שלא ידרסו אותך
בשנת 2002 פתח העיתון הרפואי הידוע BRITISH MEDICAL JOURNAL המוכר בקרב החבר'ה מהמקצוע כ BMJ במיזם, שקראו לו Too Much Medicine initiative, שנועד "להאיר" את האיום שנשקף לבריאות בני האדם מאבחון יתר, בזבוז משאבים ונזק הנובע למטופלים מטיפול יתר, הפעילים במיזם היו רופאים, חוקרים, מטופלים וקובעי מדיניות, והם שאפו לתאר, לעורר מודעות ולמצוא פתרונות לבעיית ה"יותר מדי רפואה".
הם הסבירו את עניין "רפואת היתר" בהרחבת הגדרות של מחלות, הרחבת פעולות סקר Screening, כלומר בדיקה רוטינית של אוכלוסיות רחבות (כל אחד בגיל מסוים מוזמן לקולונוסקופיה, דם סמוי בצואה, בדיקות דם רוטיניות, ממוגרפיה לכל אישה (שזו סיבת המאמר הזה) פאפ, ועוד ועוד, חשש במקצוע הרפואי מתביעות נזיקין של מטופלים (ואז כסת"ח), הכנסת טכנולוגיות חדשות,
ועוד נושא שהם לא הזכירו אבל חשוב: הרצון של חברות תרופות למכור ולהרוויח.
התופעה גרמה וגורמת לכך שלרופאים יש רק זמן להתעסק ולהתמקד במי שחולים, כי יש הרבה יותר "חולים", והרבה פחות ברפואה מונעת/תחזוקה של האוכלוסייה הבריאה. במדינת ישראל יש לרופא בקופ"ח בממוצע 3 דקות למטופל.
אם תכנסו לאתר של הפרויקט הזה https://www.bmj.com/too-much-medicine תגלו משהו מעניין: יש גרף המראה את הפעילות שלהם מזמן ההקמה ב 2002, ואז, החל משנת 2018- פעילות אפס, ZERO, NADA, גורנישט, מעניין….
אז במשפטים מצומצמים במה מדובר:
רפואת יתר (או רפואה עודפת) מתייחסת לשימוש מוגזם בבדיקות, טיפולים, תרופות או ניתוחים שאינם נחוצים ואף עלולים להזיק למטופל. הדבר כולל גם אבחון יתר של מצבים רפואיים שאינם גורמים לתסמינים או לבעיות בריאותיות משמעותיות.
אבחון יתר הוא זיהוי מחלות או מצבים רפואיים שאינם גורמים לבעיות משמעותיות, ולכן אין הצדקה לטפל בהם.
טיפול יתר פרושו מתן טיפולים, תרופות או בדיקות רפואיות מעבר לנדרש, שעלולים לגרום לנזק או לתופעות לוואי מיותרות יותר מן המחלה שבגללה מטפלים.
רפואה עודפת היא מושג רחב יותר שכולל את כל הפעולות הרפואיות שאינן מועילות למטופל ואף עלולות להזיק לו.
מדיקליזציה medicalization : זה הנטייה להפוך תופעות טבעיות או בעיות חברתיות לבעיות רפואיות, דבר העלול להוביל לשימוש מוגזם בשירותי בריאות.
גורמים לרפואת יתר:
- הלחץ של תעשיית התרופות והממסד הרפואי (לעיתים יש אינטרס מסחרי בקידום בדיקות וטיפולים מיותרים).
- חשש מפני תביעות משפטיות: (רופאים עשויים לבצע בדיקות רבות יותר כדי להימנע מתביעות, גם אם אין בכך צורך רפואי).
- חוסר מודעות של הציבור והרופאים לגבי תופעת רפואת היתר והשלכותיה.
- התמכרות לבדיקות: תחושת ביטחון מוגזמת בבדיקות רפואיות, גם אם הן מיותרות.
הנזקים של רפואת יתר:
- נזקים פיזיים: תופעות לוואי של תרופות, בדיקות וטיפולים, התערבויות מיותרות שיכולות להוביל לסיבוכים.
- נזקים כלכליים: הוצאות מיותרות על שירותי בריאות, פגיעה בכיס של המטופל ושל המערכת.
- נזקים פסיכולוגיים: חרדה, לחץ נפשי, פחד ממחלות, פגיעה בדימוי הגוף.
- פגיעה באמון הציבור במערכת הבריאות: ככל שמתגלה יותר רפואת יתר, כך פוחת אמון הציבור במערכת.
שני נושאים ש"נוכחים" כאן ואני לא מתכוון לגעת בהם, מסיבותיי שלי, הם אבחון (יתר) של ילדים (הפרעות קשב, הפרעות קשב וריכוז, היפראקטיביות וכל התחום הפסיכולוגי) וחיסונים. מי שמכיר אותי יודע/מנחש את דעותיי בשני הנושאים.
מה ניתן לעשות?
- העלאת מודעות: להעלות את המודעות לנושא רפואת היתר בקרב הציבור והרופאים.
- חינוך לאורח חיים בריא: להתמקד במניעה, בתזונה נכונה ובפעילות גופנית, במקום להסתמך רק על טיפולים רפואיים.
- שקיפות ואחריות: לדרוש שקיפות ואחריות מהמערכת הרפואית.
- התייעצות עם מספר רופאים/מטפלים: לקבל חוות דעת נוספת לפני ביצוע בדיקות או טיפולים רפואיים, במיוחד אם מדובר בטיפולים מורכבים.
- פניה, במידת האפשר לשיטות טיפול/אבחון של מגוון הדיסציפלינות של הרפואה המשלימה.
ולמה אני שב וכותב על הנושא?
על פי המגמה הנוכחית, יאובחנו בשנת 2025 בארה"ב 316,00 נשים כחולות בסרטן שד, ויתחילו קרוב לוודאי לקבל מיד טיפול, אבל על פי אותו מאמר, יש סיכוי שזו טעות. על פי המחברים, סרטן שד בנשים בגילאים 70-85 הוא "אבחון יתר", הגורר מצב נפשי קשה, טיפולים אינטנסיביים (ניתוחים, כימותרפיה הקרנות), שלא מועילים, לא מאריכים חיים, ולא משפרים את איכות החיים של המטופלות.
"איבחון יתר מתייחס לתופעה, בה מוצאים בעקבות סקר סרטן שלא היה נותן סימפטומים אומרת ד"ר אילנה ריצ'מן, המחברת הראשית של המאמר שהיא פרופסור בביה"ס לרפואה של אוניברסיטת ייל, Yale School of Medicine, כלומר, גידולים קטנים אטיים, שלא היו משבשים או מקצרים את חייהן של המטופלות" ונשאלת השאלה האם במקרה כזה, ההתערבות האגרסיבית בנשים מבוגרות, מוצדקת.
ממוגרפיה היא כיום הסטנדרט בסקר לאיתור סרטן שד, המחקר מתייחס לתוצאות הדבר בנשים מבוגרות. נשים בנות 74 ומעלה לא נכללות לרוב במחקרי סקר כלליים, והשאלה היא האם הדבר יותר מועיל או יותר מזיק.
במחקר הנוכחי השתתפו 54,635 נשים בנות 70 ומעלה, והמעקב אחריהן נמשך 15 שנים.
התוצאות הראו:
- 31% אבחון יתר בגילאים 70 עד 74,
- 47% אבחון יתר בנשים בגילאים 75 עד 84.
- 54% אבחון יתר בנשים בנות 85 ומעלה.
אזכיר שוב: אבחון יתר קורה כאשר מאובחנת מחלה (מצב רפואי) שאם לא היו מטפלים בה/בו, לא הייתה מביאה לסימפטומים או בעיות במהלך חיי המטופל, ועצם האבחון מביא לטיפולים מיותר, פגיעה פסיכולוגית, נזקים רפואיים/בריאותיים, שלא היו מתרחשים לולי האבחון, והמטופל/ת היה ממשיך לחיות את חייו בשלום ובשלווה.
אומרת ד"ר ריצ'מן: הממצאים מעוררים מחדש האם יש הצדקה לפרוצדורה, ויש למצוא דרך לזהות מי מהנשים תרוויח מן הסקר, ואצל מי מהן הסרטן לא יתקדם ויתפתח ברמה שתסכן אותה, ואז נוכל להימנע מטיפולים מיותרים"
המחקר מעמיד לדיון שני אתגרים:
- האיזון בין הסכנה של אבחון יתר אל מול התועלת של בדיקות סקר, כאשר קשה לתרגם את הסכנות הנשקפות לכל מקרה פרטי לעומת התייחסות לאוכלוסיה הרחבה.
- כל נושא אבחון היתר טעון ורגיש כשמנסים לדון בו עם המטופלות עצמן, איך ומה להסביר להן ברמה האישית, בעיקר לאור העומס הרב וחוסר הזמן שיש במרפאות ציבוריות.
היא אומרת שיש להמציא ולפתח כלים כדי לאפשר קומוניקציה טובה בין המטפלים למטופלות ולמצוא דרכים להעביר את המידע הנכון למטופלות, דבר שיסייע ליישר קוו בין ההחלטה על ביצוע/שיתוף או אי שיתוף מטופלות בסקר שיתיישב עם איך שהן רואות את הנושא.
על פי החברה האמריקאית לסרטן American Cancer Society יש קפיצה בשכיחות סרטן השד בנשים בגילאים 70-74, וירידה בכך לקראת גילאי ה-80 (אולי כי אז יותר נשים מתות ממחלות אחרות, כגון מחלות לב או סרטנים אחרים).
התפתחויות טכנולוגיות של השנים האחרונות העלו את מספרי האבחונים של סרטן שד,
היום יש
- ממוגרפיה=קרינה
- ממוגרפיה תלת מימדית=קרינה
- סיטי CT=קרינה
- אמ אר איי MRI= לא קרינה
- בדיקת PET טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים (positron emission tomography) =קרינה
- אולטרה סאונד= לא קרינה
- תרמוגרפיה=לא קרינה
- ניתוח ממוגרפיה על ידי AI שמזהה דברים שעינו של רופא לא מזהה
הרגישות של הבדיקות המודרניות מביאה לכך שמזהים דברים לא תקינים , גם לא סרטניים, או גידולים אטיים שמתפתחים לאט ואף כאלה שהיו אולי נסוגים ונעלמים באופן ספונטני, והדבר מביא להתערבות הרבה יותר אגרסיבית, ומוקדמת מאשר בעבר.
המדיניות היום היא שברגע שמאובחן סרטן, מתחילים מיד ב"התקפה" עליו: ניתוח כריתה, הקרנה, כימותרפיה, וטיפול ממושך גם לאחר מכן. הדבר מעלה את מספר הסיבוכים, העלות הכלכלית לכל המערכת, והעומס הנפשי/רגשי למטופלת ולכל הסובבים אותה.
אני כתבתי בעבר (ראו לינקים בסוף המאמר הזה) על הבעייתיות שבקרינה של בדיקת הממוגרפיה, אחת הבעיות הקשות היא שממוגרפיה היא קרינה, אשר בעצמה גורמת לסרטן. ושוב עולה הדילמה: האם הכלי האבחוני ותוצאותיו מצדיקים את הסיכון שבו, בעיקר בנשים מבוגרות (מעל 75). האתגר העומד בפני הרופאים הוא איך מזהים איזה סרטן עומד להתפתח מהר ובאגרסיביות ולסכן את המטופלת, ואיזה סרטן איטי ופחות מסכן אותה.
(כמו שאמר לי פעם פרופסור סכן על מישהו: " הוא ימות לפני שהסרטן יהרוג אותו, בוא נעזוב אותו במנוחה").
מאמרים שלי על נושא סרטן שד, ממוגרפיות, הוראות לבדיקת שד עצמית:
: 85צרוף מקרים או אתחלתא דגאולה?
אמל"ק: גם אם אתן צעירות, תתעקשו על בדיקות ללא קרינה
מקורות:
Annals of Internal Medicine, 8 August 2023: Estimating Breast Cancer Overdiagnosis After Screening Mammography Among Older Women in the United States. Authors: Ilana B. Richman, MD, MHS et al.: Annals of Internal Medicine Volume 176, Number 9. https://doi.org/10.7326/M23-0133
השאר תגובה